普通2D腹腔镜手术是当前国内微创手术的首选术式，具有手术创伤小、患者痛苦小、术中术后出血量少、术后并发症少、恢复快等优点。3D腹腔镜手术较普通2D腹腔镜，在具备上述优点的同时，还能使解剖层次更加清晰；保留触觉反馈，有利于镜下精细操作，如血管分离、组织切除与重建等优势。

3D腹腔镜手术的适应症

由于3D腹腔镜手术是基于成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上进行，其手术步骤、操作技巧与2D腹腔镜手术基本一致。因此，3D腹腔镜手术的适应证范围与2D腹腔镜手术相当，主要包括：胆道、阑尾、甲状腺、脾脏、胰腺、肝脏、结直肠、胃肠、减重和腹壁疝外科的手术。其中，在胃、结直肠、胃食管反流疾病、减重等许多亚专科领域，3D腹腔镜在空间视野显露、手术精细操作等方面均显示出其独有的特点及优势。同时，也有利于更多外科医师接受并开展腹腔镜手术。

3D腹腔镜工作原理

3D高清腹腔镜的原理是，患者体内的腹腔镜镜头包含两个距离非常近的小镜头，各自拍下腹腔内图像，通过高性能的摄像主机进行处理后，在专用的3D监视器上呈现逼真的立体图像，完全再现人体内的真实情况。这时如果用眼睛直接观看，看到的画面是重叠、模糊不清的，必须佩戴3D眼镜观看。手术医生佩戴的墨镜是偏振眼镜，使用偏振眼镜观看，即左眼只能看到左摄像头拍摄的画面，右眼只能看到右摄像头拍摄的画面，这样组合起来就会看到立体影像，显示屏上的影像立刻变得异常清晰而层次分明，会有身临其境的感觉。

3D腹腔镜手术的技术基础

1.1  3D腹腔镜下的视野显露技术 

由于目前的3D腹腔镜是按照3D成像原理进行工作，绝大多数双摄像头的位置是固定的。因此，目前在实际工作中，尚无法做到如2D腹腔镜旋转镜头切面的角度来改变视角。在这种情况下，当目标术野中出现其他组织遮挡时，其后方的解剖结构则难以显露。可弯曲高清3D镜头可以弥补此方面的不足。有研究证实，在腹腔镜胃癌根治术中使用可弯曲3D镜头更有利于腹腔干区域的淋巴结清扫，其原因是可弯曲3D镜头能提供更大的视野角度以充分显露胰腺上缘后方的淋巴脂肪组织。

由于3D腹腔镜系统本身的成像特性，目前市场上大多数3D腹腔镜镜头存在一个“comfort zone”或“stereoscopic window”的概念，即观察物体与镜头距离应在一个适当的范围内，否则会使图像的3D效果受到部分损失或引起视觉上的不适。因此，显露手术视野时，扶镜手应注意到这一客观存在的问题，避免镜头过于接近观察物体，减少3D效果的损失。

1.2  3D腹腔镜下的手术操作技术

近年来，高质量RCT研究证实，应用3D腹腔镜进行基本手术操作技术的训练效果较2D腹腔镜更佳，主要体现在操作时间缩短、操作错误减少、操作精确性提高等。其他优势主要体现在器械运动轨迹缩短、重复操作次数减少、器械移动速率加快等。

因此，3D腹腔镜手术不仅限于拥有丰富2D腹腔镜手术经验的外科医师开展，但可广泛应用在初学者的外科医师的培养和实践中，在缩短学习曲线等方面有望取得事半功倍的成效。

1.3  裸眼3D腹腔镜技术

3D腹腔镜手术中所佩戴的偏振式眼镜具有光衰减作用，导致图像失真；长时间佩戴眼镜带来的辐辏调节冲突导致术者视觉疲劳；术者呼出的水蒸气容易在镜片上凝结成水雾。基于视障光栅与柱透镜阵列技术及人眼或人脸跟踪技术而实现的免眼镜式（glasses-free）3D显像技术——裸眼3D显像技术有望解决上述缺陷。研究发现裸眼3D腔镜经口腔入路甲状腺切除术的手术时间略短于眼镜3D组，但差异无统计学意义。而裸眼3D组术者眼疲劳主观评分显著低于眼镜3D组。

3D腹腔镜手术的技术优势

传统的2D腹腔镜只有二维图像，但眼睛所看到的二维图像和实际的三维关系存在误差，手术中难免产生手眼不协调的情况；3D高清腹腔镜手术与常规腹腔镜手术相比，其明显优势在于3D腹腔镜还原了真实视觉中的三维立体手术视野，并具有放大作用，克服了传统腹腔镜二维视野所造成的视觉差别与不便，可在各种脏器之间查找病变部位，从而精确切除及重建。

1、3D摄像系统使用方法和现有内窥镜摄像系统接近，不需要改变术者的手术习惯和操作步骤。

2、3D技术对初学者有绝对收益，年轻医生要掌握2D微创手术需要长时间的训练后才能技艺娴熟，3D腹腔镜的操作较2D腹腔镜的操作学习曲线明显缩短，对操作人员无特殊要求，易培训，且与2D腹腔镜所用设备无特殊，较易维护，完全可保证设备正常运行。

3、3D手术优势在于还原了真实视觉中的三维立体手术视野，让外科医生身临其境，缝合打结等精细操作比2D环境下变得非常容易。3D技术在腔镜手术中的应用，不但提高了外科医生的手眼配合度，而且放大10倍左右的高清晰立体图像，定位犹如开放手术般的精准，且视野更为开阔，减少了手术出血，减少手术并发症，缩短手术时间，有利于手术医师的操作及培训。

4、3D放大效果比2D大，具有明显的解剖优势，使组织之间的间隙更佳清晰，有利于精细解剖，可更好的保护神经等重要结构，譬如对低位直肠癌手术当中的重要神经的保护；使肿瘤根治周围淋巴结的清扫变得容易，譬如胃癌周围淋巴结清扫等。

5、更适合难度较大的手术，经验表明在腹腔镜胰十二指肠切除术中可以体会3D比2D要轻松很多，疲劳感减少。另外对于技术要求更高的手术譬如超低位直肠癌根治保肛手术等提供了保障。

6、常规腹腔镜只能展示平面图像，无法呈现物体在真实世界中的自然深度感。因此，医生在操作常规腹腔镜的过程中，需要不断修正平面与现实之间的差异。3D高清腹腔镜为手术医生提供高清的手术视野和深度的感知，为微创手术提供了立体视觉效果。高清的视野和对深度的感知将帮助医生解剖、缝合以及识别关键部位，尤其改善了腹腔镜医生对深度的感知，这是二维视觉效果无法实现的。3D高清腹腔镜技术将成为外科领域的一场新的革命。

7、目前3D腔镜手术的花费与2D手术相同，不产生额外费用。另外适用于2D腔镜治疗的患者原则上也适用于3D腔镜。

当然，目前的3D技术尚需要改进，长时间操作后容易产生恶心、呕吐、眩晕、视觉疲劳，年轻人较明显，年长者症状好些；多视点裸眼3D和全息影像技术是未来3D腔镜的发展方向，前者让术者去掉眼镜，舒适感更强；后者使操作能360度、全方位无死角地呈现解剖结构的空间关系，让更精细操作成为可能。

总之，3D腔镜是肿瘤微创外科手术的大势所趋，3D时代已经到来。3D腔镜有助于“经验外科”向“精准外科”模式的转变，使术者能胜任更高难度的操作，从而为更多患者带来肿瘤外科治疗的获益；肿瘤外科手术不仅要求创伤小，更要求精细操作，“看的清楚，手术才能做得清楚”，3D腔镜技术保证了肿瘤根治质量，提高了手术整体水平，这也是实现肿瘤患者术后生活质量改善甚至生存期延长的基础；3D高清技术应用于临床，被国际医学界视为微创手术可视化的未来，它优越的视觉效果意味着更快更准的手术操作，更少的并发症，更高的安全性。相信在未来的几年当中，腹腔镜手术将进入3D时代。

3D腹腔镜在普外科中的应用

1、胃癌手术

3D腹腔镜对胃癌术中大出血（＞200 mL）是独立保护因素。国内的许多研究也显示出3D腹腔镜的这一优势。腹腔镜胃癌手术场景转换频繁、解剖层面复杂、血管变异较多，术中出血风险较高。由于3D腹腔镜下对手术操作区域的局部放大倍数更高，且立体纵深感和层次感更强，使得手术操作更精细，可有效避免2D腹腔镜行胃癌根治术一些容易出血的情况。

一些研究表明，3D腹腔镜还存在以下优势：（1）可缩短胃癌根治手术的总时间。这主要体现在缩短淋巴结清扫时间、缩短腹腔镜下缝合时间（如关闭共同开口、关闭系膜孔）等方面。（2）可增加淋巴结清扫总数以及淋巴结数目。（3）可减少术后并发症的发生。

2、 胃食管反流及食管裂孔疝手术

目前仅有一项RCT研究证实了3D腹腔镜能够显著缩短食管裂孔疝修补的手术时间（69.9 min vs. 90.1 min）。但手术时间的缩短主要在于胃底折叠所需时间缩短而非关闭食管裂孔。国内一项回顾性研究亦表明3D腹腔镜缩短了食管裂孔疝修补的手术时间（72.3 min vs. 98.1 min），同时减少了术中出血量（128.9 mL vs. 152.8 mL）。应用3D腹腔镜使术者更容易辨识与疝囊贴合较近的胸膜，辨识迷走神经，避免损伤。在行裂孔修补及胃底折叠时，3D腹腔镜让术者对缝针的抓持与缝合更加精准、容易和快捷特点，使手术更流畅。另外，应用可弯曲3D镜头，使术者可以充分利用脐部切口为观察孔，完成各种体型病人的手术。

3、减重手术

3D腹腔镜缩短了胃转流术（GB）的手术时间，主要体现在缝合和肠管长度测量两个环节。但并未能缩短胃袖状切除术（SG）的手术时间。而一项回顾性队列研究则表明：3D腹腔镜在GB和SG中均能缩短手术时间。并且3D腹腔镜组病人术后住院时间较短，术后并发症发生率低。3D腹腔镜的高清晰度及具有立体纵深的视野特点使术中游离HIS角、建立胃后隧道、离断胃后血管等更加精准，对于建立直径1.5 cm的胃肠吻合口更易规范统一。GB术中需要缝闭胃肠、肠肠吻合口的残口及各个系膜裂口。3D腹腔镜的立体纵深视野，更有利于初期开展减重代谢外科手术者掌握缝合等手术操作。

4 、结直肠手术

应用3D腹腔镜可缩短结直肠切除术（结直肠癌根治术）的手术时间，但未明显增加淋巴结清扫数，也未能降低术后并发症发生率。其优势包括：减少术中出血、增加D3根治术的淋巴结清扫数目、缩短腹腔镜下肠吻合时间等。许多国内研究亦表明，3D腹腔镜结肠癌根治术较2D腹腔镜手术时间缩短、术中出血减少。同时，3D腹腔镜被认为能提高右半结肠癌根治术的完整结肠系膜切除（CME）完成率，这是从标本病理学质量方面展现3D腹腔镜的优势。3D腹腔镜对于Toldts间隙、结肠后间隙、胰十二指肠前间隙的辨认和解剖，特别是肥胖病人各个间隙的筋膜组织和不同脂肪结构的差别显现，具有一定优势。发生间隙层次判断错误的概率降低，手术进程也会顺利许多。

3D腹腔镜在直肠癌根治术中的其他优势包括：缩短侧方淋巴结清扫时间，增加淋巴结清扫数量，减少术后排尿功能障碍，加速术后恢复，减少远期性功能障碍等。3D腹腔镜提供了高清的手术视野、立体的视觉效果，对于骨盆腔及盆底结构的三维解剖认识更为清晰精准。因此，对于直肠周围间隙的层面把握及直肠系膜止点的辨识具有一定优势。

5 、胆囊及胆道手术

3D腹腔镜胆囊切除术的手术时间较2D腹腔镜缩短。目前尚无任何高质量临床证据表明3D腹腔镜在减少胆囊切除术围手术期并发症方面较2D腹腔镜存在优势。

研究表明3D腹腔镜对于胆道切开探查取石手术治疗肝外胆管结石存在一定优势。包括：缩短手术时间、减少术中出血、减少术后引流量、提高术后生活质量等。其优势主要体现在胆管的缝合等精细操作方面。

6、 肝脏手术

应用3D腹腔镜进行Glisson鞘内血管离断法行解剖性肝切除术较传统2D腹腔镜减少术中出血（654 mL vs.1255 mL），降低术后并发症发生率（14% vs.33%）。一些回顾性研究及国内相关研究则认为3D腹腔镜在缩短手术时间，加速术后恢复，改善术后肝功能等方面存在一定优势。解剖性肝切除被认为是肝癌切除首选的手术方式，3D腹腔镜下能更好的分辨肝脏管道结构，可有效控制术中出血，减轻组织损失，从而做到精准肝切除。

7、 胰腺手术

研究表明，3D腹腔镜下行胰十二指肠切除术较传统2D腹腔镜手术时间缩短、消化道重建时间缩短、术中出血量减少。胰腺解剖位置较深、周围结构复杂、血管供应丰富、解剖层面繁多，3D腹腔镜系统在胰腺手术解剖肠系膜上血管等大血管的过程中，使解剖更加细致精准。此外，胰腺手术吻合口重建是手术的重点与难点，而应用3D腹腔镜手术系统行腹腔镜下的胰肠吻合、胆肠吻合等，由于立体感更强，吻合操作

来源于

微信公众号：微创科室整体解决方案

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