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论著|3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术中的应用价值

2020/5/29 15:14:01
引用本文

马君俊,臧潞,冯波,等.3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2020,19(5):531-536. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200427-00292.

Ma Junjun, Zang Lu, Feng Bo, et al. Application value of 3D laparoscope in transanal total mesorectal excision[J]. Chin J Dig Surg,2020,19(5):531-536. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200427-00292.


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郑民华教授团队

马君俊  臧潞  冯波  

巴突尔·艾克木  洪希周  蔡正昊  

张鲁阳  陆爱国  宗雅萍  郑民华

通信作者:臧潞 冯波

作者单位

上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科 上海市微创外科临床医学中心


摘  要

目的 探讨3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术(TaTME)中的应用价值。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2018年6月至2019年10月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料;男15例,女5例;中位年龄为64岁,年龄范围为28~81岁。20例患者中,10例行TaTME经肛手术入路采用3D腹腔镜手术系统设为3D组,10例行TaTME经肛手术入路采用2D腹腔镜手术系统设为2D组。观察指标:(1)术中及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况及肿瘤复发转移情况。随访时间截至2020年4月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。结果 (1)术中及术后恢复情况:两组患者均顺利完成手术,无腹腔镜中转开腹或经肛手术中转经腹手术,无术中死亡。3D组患者末端回肠造口,吻合方式(手工吻合、器械吻合),手术时间,术中出血量,术后住院时间,术后短期并发症(吻合口漏、吻合口出血),术后吻合口狭窄分别为7例,4、6例,150 min(100~220 min),50 mL(30~100 mL),8.5 d (7.0~16.0 d),2、0例,1例;2D组上述指标分别为8例,5、5例,180 min(120~250 min),100 mL(30~200 mL),9.5 d (6.0~17.0 d),1、1例,1例。两组患者末端回肠造口、吻合方式、术后短期并发症、术后吻合口狭窄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(Z=1.909,1.827,0.687,P>0.05)。两组发生短期并发症患者均经保守治疗后好转。两组各有1例吻合口狭窄患者,内镜无法通过,经内镜下球囊扩张术后好转。(2)术后病理学检查情况:3D组患者术后病理学检查肿瘤最大径,肿瘤下切缘距离,淋巴结清扫数目,系膜内癌结节,直肠系膜完整性(完整、一般),术后病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)分别为3.8 cm(1.8~5.0 cm),1.0 cm(0.5~2.5 cm),14.5 枚(6.0~19.0枚),1例,9、1例,4、2、4例;2D组患者上述指标分别为4.8 cm(1.0~8.5 cm),0.8 cm(0.3~1.5 cm),15.5 枚(8.0~18.0枚),1例,8、2例,2、4、4例。两组患者肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、直肠系膜完整性、术后病理学分期比较,差异均无统计学意义(Z=1.673,1.772,0.038,0.610,0.482,P>0.05)。两组患者系膜内癌结节比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者肿瘤下切缘及环周切缘均为阴性。(3)随访情况:3D组和2D组患者均获得随访,随访时间分别为11个月(6~16个月)和13个月(6~21个月)。随访期间,患者均未发现肿瘤局部复发与远处转移,无肿瘤相关死亡。结论 3D腹腔镜应用于TaTME可取得与2D腹腔镜相当的临床疗效,且对手术时间和术中出血量有积极影响。
关  键  词

直肠肿瘤;经肛全直肠系膜切除术;3D腹腔镜;2D腹腔镜;临床疗效;腹腔镜检查


经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)因其对中低位直肠癌,尤其是男性、肥胖症和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙手术视野显露有一定优势,已成为直肠外科手术中的热点话题。但其手术安全性和肿瘤根治性等问题,在理论上与技术上仍存在一定争议。TaTME采取与既往手术方向相反的入路,相应的解剖认识、操作空间等给术者带来较大挑战,初期报道常有手术时间长、术中并发症多等问题[1-3]。近年来3D腹腔镜在结直肠手术中的应用逐渐广泛,有文献报道其可减少2D腹腔镜视野下操作失误的概率[4-6]。然而,3D腹腔镜应用于TaTME,尤其是应用3D 0°镜头经肛入路部分手术,相关文献尚未见报道。本研究回顾性分析2018年6月至2019年10月我科收治的20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料,探讨3D腹腔镜在TaTME中的应用价值。


1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法。收集20例行TaTME中低位直肠癌患者的临床病理资料;男15例,女5例;中位年龄为64岁,年龄范围为28~81岁。20例患者中,10例行TaTME经肛手术入路采用3D腹腔镜手术系统设为3D组,10例行TaTME经肛手术入路采用2D腹腔镜手术系统设为2D组。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、新辅助治疗、腹部手术史、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前临床TNM分期比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批,批号为(2017)临伦审第(115)号。患者及家属均签署知情同意书。

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1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)患者均经术前肠镜及活组织病理学检查证实为腺癌。(2)肿瘤均位于直肠中下段(肿瘤距肛缘距离<10.0 cm)。(3)原发性肿瘤且无远处转移。(4)无合并结直肠多原发癌。(5)经MRI检查诊断临床分期为T1~3NxM0期。(6)临床病理资料完整。

排除标准:(1)恶性结直肠肿瘤病史。(2)合并肠梗阻、穿孔、出血等须急诊手术治疗的疾病。(3)肿瘤侵犯肛门外括约肌及肛提肌或累及邻近器官需要联合脏器切除。(4)术前肛门功能差、大便失禁。(5)具有炎症性肠病或家族性腺瘤性息肉病病史。(6)近期诊断合并其他恶性肿瘤。(7)具有严重的肝肾功能、心肺功能、凝血功能障碍或合并严重的基础疾病不能耐受手术。(8)具有严重的精神疾病史。(9)妊娠或哺乳期妇女。(10)临床病理资料缺失。

1.3 手术方式

1.3.1 麻醉及体位:患者行气管插管全身麻醉,取头低足高,截石位,双下肢外展以充分显露肛门。

1.3.2 手术站位及手术室布置:经腹手术站位与常规腹腔镜全直肠系膜切除术相同,手术室设备布置与传统腹腔镜手术相同。经肛手术操作时,术者位于患者两腿之间,显示设备置于患者头侧。

1.3.3 手术操作:手术由经腹和经肛两组手术医师同时开展,在腹膜返折处会师。

经腹手术操作:两组患者均采用2D腹腔镜手术系统,手术中止点前方为腹膜返折。根据术中情况,如可顺利进展,在前壁切开腹膜返折,男性至精囊腺尾侧水平,女性至阴道后穹隆底部水平为中止点;后壁至第5骶椎水平;如经腹入路尚未达上述水平即已出现操作困难,则于困难处中止,等待经肛入路与其会师。

经肛入路手术操作:经肛入路手术操作均由同一组医师完成,3D组采用Karl Storz 3D腹腔镜系统,使用0°镜头,2D组采用传统2D腹腔镜手术系统。会阴消毒,碘伏溶液擦洗肠腔,充分扩肛后置入经肛手术操作平台和手术器械。对于肿瘤下缘距肛缘距离<5.0 cm患者,使用开放方法,通过肛门牵开器械,在距肿瘤下缘1.0~2.0 cm处环形荷包缝合关闭肠腔后,全层切断内括约肌,切除部分或全部内括约肌,经括约肌间层面置入操作平台。对于肿瘤下缘距肛缘距离>5.0 cm患者,可直接置入操作平台。在腹腔镜下距肿瘤下缘预定切缘(通常根据肿瘤术前分期、距肛缘距离或肿瘤分化程度等因素,在距肿瘤下缘2.0~5.0 cm处作为预定切缘)的近口侧行荷包缝合,关闭肠腔。在荷包缝合的近肛侧环形切开直肠壁全层,进入盆底。遵循全直肠系膜切除术原则,自尾侧向头侧,在脏层和壁层筋膜之间,游离直肠系膜,与腹部操作平面会合,前方会合于腹膜返折水平,完成全直肠系膜切除。

消化道重建:充分扩肛后,经肛拖出已游离完成的直肠标本,在体外直视下离断近端乙状结肠,移除标本。使用圆形吻合器完成消化道重建患者,体外将抵钉座置入乙状结肠断端并完成荷包缝合,经肛还纳入腹腔。经肛行远端直肠残端的肠壁全层荷包缝合,暂不收紧;经肛置入圆形吻合器的中心杆,收紧荷包,在腹腔镜下对接抵钉座与中心杆,完成肠管端端吻合。对于超低位直肠癌患者,可在直视下完成结肠-肛管手工吻合。

1.4 观察指标

(1)术中及术后恢复情况:腹腔镜中转开腹及经肛手术中转经腹手术情况、末端回肠造口、吻合方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后短期并发症、术后吻合口狭窄。(2)术后病理学检查情况:肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、系膜内癌结节、直肠系膜完整性、术后病理学分期。(3)随访情况:获得随访患者例数、随访时间、患者生存情况、肿瘤复发转移情况。

1.5 随访

采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况及肿瘤复发转移情况。随访时间截至2020年4月。

1.6 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。


2 结果

2.1 术中及术后恢复情况

两组患者均顺利完成手术,无腹腔镜中转开腹或经肛手术中转经腹手术,无术中死亡。两组患者末端回肠造口、吻合方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后短期并发症、术后吻合口狭窄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组发生短期并发症患者均经保守治疗后好转。两组各有1例吻合口狭窄患者,内镜无法通过,经内镜下球囊扩张术后好转。

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2.2 术后病理学检查情况

3D组和2D组患者术后病理学检查肿瘤最大径、肿瘤下切缘距离、淋巴结清扫数目、系膜内癌结节、直肠系膜完整性和术后病理学分期比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者肿瘤下切缘及环周切缘均为阴性。见表3。

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2.3 随访情况

3D组和2D组患者均获得随访,随访时间分别为11个月(6~16个月)和13个月(6~21个月)。随访期间,患者均未发现肿瘤局部复发与远处转移,无肿瘤相关死亡。


3 讨论

一系列研究结果已经证实TaTME的安全性和可行性。本研究结果显示:两组患者手术时间较短,可能与笔者团队手术由经腹和经肛两组医师共同完成有关。由于采用两套腹腔镜手术系统同时施行经腹和经肛手术,因此,总手术时间较短。Chen等[7]的研究结果显示:一个团队施行TaTME平均手术时间为236.0 min,而经肛经腹两个团队同时操作仅需156.6 min。该结果与本研究结果相似。此外,本研究结果显示:3D组与2D组手术时间和术中出血量比较,差异无统计学意义。但3D组在数值上小于2D组。其原因可能为:术中应用3D腹腔镜施行经肛手术操作,对手术层面深浅、层面纵向拓展的距离判断均有视觉优势。这可避免或减少错误层次的解剖,减少出血量,亦使手术过程更为顺利,节省手术时间。近年来有随机对照研究结果显示:应用3D腹腔镜进行腔镜基本手术操作技术的训练效果较传统2D腹腔镜更佳,主要体现在操作时间缩短,操作错误减少,操作精确性提高等[4-6]。本研究由于样本量较小,两组患者手术时间及术中出血量比较,差异均无统计学意义。虽然目前尚无3D腹腔镜应用于TaTME经肛入路手术的报道,但3D腹腔镜手术对于手术操作层面的优势已有相关研究证实[8-17]

Deijen等[18]纳入33项研究共794例患者的系统性回顾分析结果显示:手术中转开腹率为3%,术后并发症发生率为40.3%,其中严重并发症发生率为11.5%,2例患者术后30 d死亡。该研究进一步探讨术中并发症,包括5例盆腔侧壁损伤、5例输尿管损伤、10例术中出血和1例膀胱损伤。国内一项全国性登记数据库研究TaTME术后并发症结果显示:563例行腹腔镜TaTME患者中,115例发生术后并发症,其中吻合口漏43例[19]。一项关于行新辅助放化疗直肠癌患者TaTME术后并发症的研究结果显示:吻合口相关并发症发生率较高,为17.2%[20]。笔者认为:吻合口并发症较多可能与初期开展TaTME的技术特点有关,当远切缘位于肛提肌水平或以下时,器械吻合时容易发生砧座或枪身回缩等情况,造成吻合口切割圈质量受损;而部分局部解剖因素如Hiatal韧带、直肠周围间隙致密程度等亦可影响吻合口切割圈质量;而手工吻合失败的原因多为缝合方式和缝线选择不当。部分吻合口漏或近端肠管血供不良,可能与术后吻合口狭窄有关。

尿道损伤、CO2气体栓塞等经腹腹腔镜手术发生率极低的并发症在TaTME中亦有报道[18]。这可能与TaTME自尾侧向头侧游离的操作特点有关,众多结直肠外科医师对这一视角下解剖认识不足,易进入错误层面,造成尿道损伤或前列腺周围静脉丛损伤导致CO2栓塞。随着规范化培训的开展以及术者手术经验的增加,这类因视角变换造成的技术困难会随着学习曲线而克服。3D腹腔镜视野在手术解剖层面识别上的优势可能有助于这一适应过程。尿道损伤多发生于尿道膜部,在分离该手术平面的直肠前壁时,应注意遵循从两侧往中间的原则,先离断两侧薄弱的Hiatal韧带,进入熟悉的间隙,然后离断正中肥厚部分。在3D腹腔镜视野下,可更为清晰地显示该间隙的空间纵深感,从而为“两侧向中间包围”这一解剖思路提供更确切的视觉支持。本研究中均无尿道损伤、严重出血或CO2栓塞发生,可能与3D腹腔镜在寻找和维持手术正确层面的优势有关。

此外,常用的30°镜头3D腹腔镜由于无法同2D镜头进行视角旋转调整。在狭小的经肛路径中,如需进行前壁侧壁等角度操作时,视角调整有困难[21-22]。而0°镜头由于视角正对前方,只需较小角度摆动镜身,即可将四壁视野呈现在镜头画面中央,从而获得清晰有效的视野角度,在TaTME的经肛入路中具有优势。

在肿瘤根治性方面,有研究结果显示:TaTME在直肠系膜完整性、远端切缘和环周切缘阴性率方面均有令人满意的结果[1-2]。这与本研究结果一致。而2D组和3D组比较,差异均无统计学意义。这提示经过严格培训和规范操作,可实现TaTME的标本质量控制。

综上,3D腹腔镜应用于TaTME可取得与2D腹腔镜相当的临床疗效,且对手术时间和术中出血量有积极影响。后续尚需设计良好的前瞻性对照试验,进一步证实3D腹腔镜在TaTME经肛入路手术中的临床价值。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

版权声明

本文为《中华消化外科杂志》原创文章,版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文,请联系本刊编辑委员会获得授权,并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》,卷(期):起止页码”。谢谢合作!




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